HIPERMETROPÍA Y OPTOMETRIA
COMPORTAMENTAL
En varios foros y en forma personal me han preguntado acerca de la hipermetropía elevada en la optometría funcional. Recordé que mi amigo, el Dr. Jesús Garza Pacheco, en una visita a su oficina hace algunos años, tuvo a bien obsequiarme, entre otras cosas, una copia de un artículo cuyo nombre da origen a esta entrada del blog. He traducido, con la ayuda de él, dicho artículo y que mejor que el Dr. Charles Margach para responder a esta pregunta. Se que tendran muchas preguntas y los que me conocen saben que ese es mi objetivo. Gracias tambien al Dr. Leonard Press por la caricatura que se muestra aqui. También una disculpa porque faltan las referencias de las 4 a las 7. Espero conseguirlas pronto.
Reimpresión -con el amable permiso de O.E.P
En Febrero de 1982 Ugo Frescura F.A.A.0.,
Vice-Presidente de la S.O.E. hizo las siguientes preguntas a los líderes
científicos del Optometric Extension Program Foundacion en los
E.U.A.:
“La optometría Funcional mantiene que la miopía
puede ser el resultado final de la adaptación del organismo al estrés impuesto
por las tareas centradas de cerca. Pero, ¿qué hay acerca de la hipermetropía
alta? Si nosotros mantenemos que CADA adaptación elegida por el organismo es
una forma de degradación del sistema visual ¿porqué alguna gente va en
dirección de una hipermetropía (incrementada) en lugar de la miopía?
Esta pregunta fue contestada por el Dr. Charles
B. Margach, B:S:, M.S., O.D. como sigue:
Para responder a esta pregunta, veamos
esta oportunidad para revisar algunos conceptos básicos acerca de la optometría
de Skeffington.
Una revisión de
los conceptos de Skeffington con respecto a la hipermetropía incluye
discusiones de hipermetropía del desarrollo, Inducida por el estrés y la que
podríamos llamar desventajosa. Vamos a presentar consideraciones teóricas y de
tratamiento.
Palabras Claves:
Emetropización, hipermetropía del desarrollo, reservas de centrado,
reservas de identificación.
Auto-Evaluación
Previa
1.
La Hipermetropía
es la forma de un problema visual que no está incluido en el sistema de
análisis de casos de Skeffington (optometría comportamental).
Cierto Falso
2.
La ablación del
proceso de emetropización es una secuencia rara, determinada genéticamente del
desarrollo visual.
Cierto Falso
3.
El optometrista
comportamental busca diligentemente evidencia de hipermetrópica latente de tal
manera que pueda lograr corregir completamente esta anomalía del desarrollo de
la visión.
Cierto Falso
4.
Los optometristas
comportamentales sostienen que la hipermetropía mayor de +1,25 dpt debe ser
considerada una mala adaptación indeseable al estrés visual de cerca;
Cierto Falso
5. Históricamente, el
sistema de análisis de casos de Skeffington fue diseñado como un medio de
determinar la cantidad de positivo por el cuál la prescripción de lejos debe
ser REDUCIDA para ser usada con comodidad y
eficiencia para cerca.
Cierto Falso
COMO VERSUS POR
QUÉ
No puede ser sobre enfatizado que los
clínicos deben separar claramente los dos problemas involucrados en esta
cuestión:
*Prescribir para un paciente
*Proporcionar las bases para dicha prescripción
La primera es lo
que significa para nosotros el “como”, la segunda es lo que llamamos el “por
qué”.
Los académicos típicamente ven estos dos puntos de vista como un
continuo más que una dicotomía, con el “como” siendo más o menos una deducción
lógica del “por qué”.
Esto no es una manera de interpretarlo como un desacuerdo del enfoque
académico a los problemas, más bien es posiblemente el resultado inevitable del
hecho que la academia no es una arena fácil en la cual tratar o discutir
técnicas remediales.
Por el otro lado, el clínico no solo tiene dicha arena (práctica optométrica),
sino también tiene un tiempo y facilidades limitadas para o el interés de las
preguntas al “por qué”. Los problemas de los pacientes deben resolverse, con la
mejor habilidad del clínico. Esto requiere acción (“como”) y solo tardíamente; cuando
el clínico tenga tiempo y energía para dedicarse a racionalizar los
procedimientos remediales utilizados resolverá el “por qué”.
ORTODOXIA
Tendemos a olvidar la parte única del tratamiento en hipermetropía en cuanto
al optometrista ortodoxo concierne. Esta es la única circunstancia en la cual
las consecuencias de la prescripción del optometrista ortodoxo no son
inmediatamente evidentes.
En miopía o astigmatismo, la agudeza visual de
lejos del paciente se espera que mejore inmediatamente después de la aplicación
de la corrección. En la hipermetropía esto no es así, al menos en un alto
porcentaje de pacientes jóvenes que muestran positivo en la refracción del #7.
De seguro, estas personas tampoco presentan alguna queja, si el
optometrista ortodoxo es un poco receloso de la situación desde el principio. Sin
embargo, el dictado de “corrección completa, tiempo completo” es seguida aquí
como en astigmatismo o miopía.
LATENCIA
No solo los optometristas clínicos prescriben
“todo el positivo, todo el tiempo” a los pacientes, sino que dichos pacientes
están buscando típicamente cualquier pista que pueda sugerir que se puede prescribir
aún más positivo. Esta es la actitud opuesta tomada en la miopía y en el
astigmatismo. Desde el punto de vista de la prescripción esto representa una
tendencia a la noción de que tanto el negativo como el cilindro son “VENENO”,
pero que un positivo es una bendición. Podríamos proponer como lema de la
posición ortodoxa “Da tan poco negativo o cilindro como sea posible; pero entre
más positivo mejor”.
EMETROPIZACIÓN
Análisis de grupos de datos consistentemente
muestran un ordenamiento excesivamente
alto del #7 (refracción subjetiva) y el #4 (esciascopia, lejos) de +0.62 dpt, mientras que en
poblaciones más jóvenes el pico está en cantidades más altas de positivo. Este
cambio es descrito típicamente como un proceso “maduracional” denominado
“emetropización”. En aquellos pacientes donde se encuentra una hipermetropía
mayor de +0.75 dpt, es del conocimiento optométrico convencional anunciar que
se ha colocado un “bloqueo” impuesto genéticamente sobre la emetropización “maduración
normal”. Al proponer que el “bloqueo” es “genético” el practicante ortodoxo:
1. Se absuelve a si
mismo por cualquier responsabilidad ya sea para prevenir o aliviar cualquier posible
desventaja de la hipermetropía aparte de
2.
“Corregirla”.
En adición el optometrista ortodoxo esconde la sospecha especial,
mencionada anteriormente, que el paciente bien puede (inconscientemente, de
seguro) esconder del practicante la extensión completa del “error” hipermetrópico
de tal manera que falta asegurar todo el beneficio que podría proporcionar una
prescripción completa.
HIPERMETROPÍA DEL
DESARROLLO
Los optometristas especializados en el
desarrollo de la visión encuentran el concepto de “emetropización”
razonablemente aceptable, aunque la etiqueta es algo extraña con el adulto con +0.62
dpt. Sin embargo, la suposición inevitable de “determinado-genéticamente” choca
abiertamente con el punto de vista del practicante del desarrollo de la
influencia central de factores ambientales sobre el desarrollo visual.
El optometrista
del desarrollo propone dos conceptos contrarios al conocimiento optométrico
convencional;
1)
Que la
hipermetropía en exceso de la normas de población es una característica visual
indeseable aun cuando se “corrija” y
2) Que puede ser
posible reactivar el proceso de emetropización
que se ha eliminado.
Nuestra
experiencia con una gran cantidad de personas que no se detienen en +0.62 dpt
sino que progresan a la emetropía y a la miopía sugiere que pueden existir
procedimientos de entrenamiento visual fácilmente disponibles que pueden ser
utilizados para este fin. En la última dirección; citamos el artículo de Bank
sobre el entrenamiento del proceso de emetropización (1).
Realmente es menos la noción del entrenamiento
de la emetropización que el deseo de su presencia que los optometristas ven en
general. Encontrando más dificultades para aceptarlo. Ciertamente, en todos los
productos de nuestra educación académica nos han inculcado el doble juicio de
los valores que mientras la miopía es “mala” la hipermetropía es “buena” con el
resultado de que nuestras prescripciones tienden a recortar el negativo, pero
llenar de positivo. Sin embargo, la falacia de esta posición es clara para
cualquiera que haya trabajado con pacientes présbitas (¿quién no lo ha hecho?).
El présbita miope que tiene pocos problemas para lejos, en general, que se hace
présbita hipermetrópico. En presbicie, la hipermetropía ciertamente es “mala”
particularmente si comenzamos con la noción que dicha indeseabilidad ha sido reconocida al inicio en la
vida del paciente, el tratamiento optométrico puede dirigirse muy bien a
disminuir la hipermetropía en lugar de maximizarla.
HIPERMETROPÍA
INDUCIDAD POR EL ESTRÉS
Nuestro entrevistador de Italia no toca el tema de la hipermetropía del
desarrollo. Este tema ha sido cubierto antes por un grupo de trabajo para
discutir, al menos teóricamente, problemas más retadores de la hipermetropía
inducida por el estrés. Para reorientación de lo que sigue, los lectores pueden
encontrar útil REVISAR LOS PRIMEROS PÁRRAFOS DE ESTE CAPÍTULO.
Primero, llamamos su atención a la declaración hermosamente clara y sucinta
del entrevistador acerca de la posición del optometrista comportamental.
Nuestra admiración por esto se incrementa solo por nuestro conocimiento de que
el Inglés no es la lengua nativa del nuestro corresponsal; ha sucedido que ha
capturado la esencia del optometrista comportamental en una manera que
sospechamos que la mayoría de los Asociados Clínicos cuya lengua nativa es el
inglés encuentran difícil de resolver, excediéndose.
Un segundo comentario enfocado sobre el uso de la palabra TODOS en
filosofía de la optometría comportamental. ¿Ganamos algo esencial proponiendo
(y aun insistiendo) que TODOS los pacientes (en nuestra cultura, de seguro)
están sujetos a las pruebas y tribulaciones del “estrés visual de cerca”?
Ciertamente la medicina ortodoxa ha lidiado exitosamente con el hecho de
“todos” no sucumbe, digamos, a una enfermedad epidémica contagiosa. La medicina
anuncia que aquellos que lo evitan son algo menos “susceptibles” que aquellos que
consideran sus víctimas.
En optometría comportamental hacemos poco uso
del concepto de que algunos de nuestros
colegas humanos puedan ser relativamente “inmunes” al estrés visual de
cerca. Esto no se refiere a aquellos cuya aparente inmunidad se
desarrolla al costo de retirarse de las tareas de cerca. Más bien a
aquellos que logran en sus tareas (¿aparentemente a su capacidad?), realizarlas
con comodidad visual y que no sufren malas adaptaciones visuales significativas
en el proceso. De seguro, tendemos a tener poco conocimiento de este “grupo
inmune” porque, en general, no vienen a nuestras prácticas antes de la aparición
de la presbicie,
Otro aspecto de la actitud de “cada paciente”
es el casi inevitable encuentro en “Territorio Enemigo” cuando el escéptico
anuncia, “¡si yo encuentro un cilindro de 3.00 D, lo voy a prescribir, no un +0.50
esf.!” Otro reto, dicho en forma diferente pero significando la misma respuesta
es ¡“Yo soy un ecléctico. Yo tomo de la optometría comportamental y de la
optometría convencional y le doy a mis pacientes lo mejor posible de ambos
mundos!”
Ninguna de estas
personas entiende la profundidad de la optometría comportamental.
Dos principios básicos subsisten en la
optometría comportamental como fue desarrollada por el finado Dr. A.M.
Skeffington. Uno es la modificabilidad de los comportamientos visuales por las
presiones, guiadas o no, de las influencias del medio ambiente; el segundo es
el concepto de mala adaptación claramente establecido por nuestro
entrevistador. Sin embargo, como lo señalo Margach, las mal adaptaciones pueden
bien progresar a un punto donde nuestras técnicas de rehabilitación pierdan la
fuerza necesaria para restaurar la función sin daño. (3). La etiqueta de
“irreversible” ha sido aplicada a dichas mal adaptaciones. Cuando en la opinión
clínica del practicante, este punto de irreversibilidad de una mala función
visual ha sido alcanzado,
es muy probable que el optometrista comportamental proceda indistintamente en
una manera operacional, si no teóricamente, a sus colegas ortodoxos.
En otras palabras; la optometría de Skeffington
proporciona una dimensión adicional a la práctica optométrica, sin abandonar
ninguno de los enfoques tradicionales. Sin embargo, en vez de ser el alfa y el
omega de los regímenes disponibles, en el sistema de Skeffington la
“corrección” de “errores refractivos” y la aplicación de análisis gráficos para
determinar modificaciones para cerca de la “corrección” de lejos llegan a ser
medidas “de último recurso” que se toman solo cuando los resultados muestran tan
profunda incrustación de mal adaptaciones visuales que la posibilidad de su reversión
y la restauración de una función visual no dañada parece ser clínicamente
imposible. En este sentido extenso, CADA mal funcionamiento visual puede ser
visto como una mala adaptación al estrés visual, aun pensando, que en un
porcentaje significativo de pacientes, el régimen proporcionado por el clínico que
mantiene este punto de vista es, operacionalmente, el mismo del clínico
ortodoxo.
En este marco podemos ahora acomodar las
preguntas de nuestro corresponsal en tres subdivisiones, más fáciles de
contestar:
1) Cuales son las
características especiales de un régimen optométrico comportamental para una
hipermetropía declarada que aun es “reversible”
2) Cuales son los
signos y síntomas que, cuando la principal mal adaptación parece ser la
hipermetropía, conduce a la decisión de irreversibilidad, y
3) Cuanto cuenta para
apariencia de todo, o en un incremento en la hipermetropía como una
consecuencia de estrés de cerca cuando un alto porcentaje de mal adaptaciones
inducidas por el estrés van en la dirección de la miopía.
1) PRIMERO LO HISTÓRICO
¿Cuál es el régimen de Skeffington para hipermetropía? Bien puede ser
una sorpresa para algunos de nuestros Asociados Clínicos más jóvenes saber que
el sistema de análisis de casos de Skeffington fue diseñado originalmente para,
y por, el paciente hipermetrópico. Una pregunta clásica fue: “¿Que pasa cuando
un paciente no puede usar, para cerca, un lente a través del cual la agudeza
visual de lejos es estándar?”
Esta pregunta tiene sentido solo cuando nos
damos cuenta que el lente en cuestión es positivo y que el paciente es incapaz
de usar tanta cantidad de positivo para cerca como para lejos. Este fue el
dilema que condujo al desarrollo del sistema de análisis de casos para cerca de
Skeffington. Este no es, a pesar de las opiniones ampliamente sostenidas en
contra, un enfoque “positivo-feliz”. Los
lectores interesados son referidos a las referencias (3), (4) y (5) para
detalles del sistema.
Déjenos dejar aquí
nuestros comentarios:
En tanto el paciente no haya desarrollado una “proyección negativa para
cerca” el lente para cerca que se puede prescribir, el +1.25 Dpt o más alto
será el lente “aceptable” calculado a través del sistema de análisis de O.E.P. Esto
está en contraste con otro tipo de situaciones en las cuales el lente óptimo es
típicamente más positivo que el lente aceptable y la prescripción así
representa algún compromiso entre estas dos fórmulas. La referencia (3) es el
tratamiento más sucinto del problema, escrito en términos específicos.
2)
INCRUSTACIÓN
Los conceptos de deterioro e incrustación, y el
análisis clínico de ellos, parecen estar más allá del campo de este capítulo. Brevemente,
ellos son válidos para el paciente hipermetrópico como para cualquier otro identificado
bajo el estrés visual de cerca. Solo existe un síndrome relativamente raro
llamado “endoforia estructurada” la cual, cuando se encuentra, está más
frecuentemente asociado con hipermetropía. Su identificación y manejo es el
principal tópico de Skeffington (6).
3) HIPERMETROPÍA COMO
MAL ADAPTACIÓN
Nuestro punto final esta sobre la pregunta de la
teoría de la hipermetropía como una mala adaptación al estrés visual de cerca.
Para comprender la posición de Skeffington sobre esto, puede ser útil recordar
que mientras la optometría ortodoxa ven
a la hipermetropía y a la exoforia como “demandas” sobre acomodación y
convergencia, respectivamente o en el lenguaje superior del Dr. Skeffington
sobre las funciones de “identificación” y “centrado”.
En la mala adaptación no-guiada al estrés visual de cerca, los pacientes
frecuentemente desarrollan reservas en una magnitud tal, después del alivio
guiado del estrés por un régimen optométrico comportamental, que prueba ser
altamente desventajoso. Uno de los objetivos de dicho régimen es reducir las
ahora no-necesarias-tan-largas-reservas excesivas.
Dichas reservas altas altamente desventajosas
son típicamente exofóricas, con el paciente fallando para desarrollar reservas
hipermetrópicas. Unos pocos desarrollan hipermetropía sin exoforia (como se discute en la
referencia (6), otros pocos desarrollan hipermetropía y exoforia (como se
discute en la referencia (7). Independientemente del tipo particular de
combinación de reservas desarrolladas por el paciente, la reducción de aquellas
reservas es de los objetivos de regímenes optométricos comportamentales de
“positivo bajo para cerca”. Así, por ejemplo, cuando un paciente manifiesta una
hipermetropía desventajosamente alta y exoforia, el análisis tipo Skeffington y
el tratamiento proporcionan un régimen en el cual el positivo prescrito es para,
entre otras cosas, reducir hipermetropía y exoforia ---un par de objetivos que
el optometrista ortodoxo encuentra completamente incomprensibles desde su base
teórica.
REFERENCIAS
(1) Banks, Martin S.: “Infant Refraction and
Accommodation” International Ophthalmology Clinics, Boston Vol. 20/1 1980.
(2)
Margach, C.B.:
“Enemy Territory” Curriculum II, Optometric Extension Program Foundation, Febr
1982
(3)
Margach, C.B.:
“Introduction to Functional Optometry, Optometric Extension Program Foundation
1977
