HIPERMETROPÍA Y OPTOMETRÍA COMPORTAMENTAL

HIPERMETROPÍA Y OPTOMETRIA COMPORTAMENTAL

En varios foros y en forma personal me han preguntado acerca de la hipermetropía elevada en la optometría funcional. Recordé que mi amigo, el Dr. Jesús Garza Pacheco, en una visita a su oficina hace algunos años, tuvo a bien obsequiarme, entre otras cosas, una copia de un artículo cuyo nombre da origen a esta entrada del blog. He traducido, con la ayuda de él, dicho artículo y que mejor que el Dr. Charles Margach para responder a esta pregunta. Se que tendran muchas preguntas y los que me conocen saben que ese es mi objetivo. Gracias tambien al Dr. Leonard Press por la caricatura que se muestra aqui. También una disculpa porque faltan las referencias de las 4 a las 7. Espero conseguirlas pronto.

Reimpresión   -con el amable permiso de O.E.P

En Febrero de 1982 Ugo Frescura F.A.A.0., Vice-Presidente de la S.O.E. hizo las siguientes preguntas a los líderes científicos del Optometric Extension Program Foundacion en los E.U.A.:

“La optometría Funcional mantiene que la miopía puede ser el resultado final de la adaptación del organismo al estrés impuesto por las tareas centradas de cerca. Pero, ¿qué hay acerca de la hipermetropía alta? Si nosotros mantenemos que CADA adaptación elegida por el organismo es una forma de degradación del sistema visual ¿porqué alguna gente va en dirección de una hipermetropía (incrementada) en lugar de la miopía?

Esta pregunta fue contestada por el Dr. Charles B. Margach, B:S:, M.S., O.D. como sigue:

Para responder a esta pregunta, veamos esta oportunidad para revisar algunos conceptos básicos acerca de la optometría de Skeffington.

Una revisión de los conceptos de Skeffington con respecto a la hipermetropía incluye discusiones de hipermetropía del desarrollo, Inducida por el estrés y la que podríamos llamar desventajosa. Vamos a presentar consideraciones teóricas y de tratamiento.

Palabras Claves:

Emetropización, hipermetropía del desarrollo, reservas de centrado, reservas de identificación.

Auto-Evaluación Previa

1.      La Hipermetropía es la forma de un problema visual que no está incluido en el sistema de análisis de casos de Skeffington (optometría comportamental).

        Cierto                                      Falso

2.      La ablación del proceso de emetropización es una secuencia rara, determinada genéticamente del desarrollo visual.

        Cierto                                      Falso

3.      El optometrista comportamental busca diligentemente evidencia de hipermetrópica latente de tal manera que pueda lograr corregir completamente esta anomalía del desarrollo de la visión.

Cierto                                           Falso

4.      Los optometristas comportamentales sostienen que la hipermetropía mayor de +1,25 dpt debe ser considerada una mala adaptación indeseable al estrés visual de cerca;

Cierto                                           Falso

5.   Históricamente, el sistema de análisis de casos de Skeffington fue diseñado como un medio de determinar la cantidad de positivo por el cuál la prescripción de lejos debe ser REDUCIDA para ser usada con comodidad y eficiencia para cerca.

Cierto                                           Falso

COMO VERSUS POR QUÉ

No puede ser sobre enfatizado que los clínicos deben separar claramente los dos problemas involucrados en esta cuestión:

*Prescribir para un paciente

*Proporcionar las bases para dicha prescripción

La primera es lo que significa para nosotros el “como”, la segunda es lo que llamamos el “por qué”.

Los académicos típicamente ven estos dos puntos de vista como un continuo más que una dicotomía, con el “como” siendo más o menos una deducción lógica del “por qué”.

Esto no es una manera de interpretarlo como un desacuerdo del enfoque académico a los problemas, más bien es posiblemente el resultado inevitable del hecho que la academia no es una arena fácil en la cual tratar o discutir técnicas remediales.

Por el otro lado, el clínico no solo tiene dicha arena (práctica optométrica), sino también tiene un tiempo y facilidades limitadas para o el interés de las preguntas al “por qué”. Los problemas de los pacientes deben resolverse, con la mejor habilidad del clínico. Esto requiere acción (“como”) y solo tardíamente; cuando el clínico tenga tiempo y energía para dedicarse a racionalizar los procedimientos remediales utilizados resolverá el “por qué”.

ORTODOXIA

Tendemos a olvidar la parte única del tratamiento en hipermetropía en cuanto al optometrista ortodoxo concierne. Esta es la única circunstancia en la cual las consecuencias de la prescripción del optometrista ortodoxo no son inmediatamente evidentes.

En miopía o astigmatismo, la agudeza visual de lejos del paciente se espera que mejore inmediatamente después de la aplicación de la corrección. En la hipermetropía esto no es así, al menos en un alto porcentaje de pacientes jóvenes que muestran positivo en la refracción del  #7.

De seguro, estas personas tampoco presentan alguna queja, si el optometrista ortodoxo es un poco receloso de la situación desde el principio. Sin embargo, el dictado de “corrección completa, tiempo completo” es seguida aquí como en astigmatismo o miopía.

LATENCIA

No solo los optometristas clínicos prescriben “todo el positivo, todo el tiempo” a los pacientes, sino que dichos pacientes están buscando típicamente cualquier pista que pueda sugerir que se puede prescribir aún más positivo. Esta es la actitud opuesta tomada en la miopía y en el astigmatismo. Desde el punto de vista de la prescripción esto representa una tendencia a la noción de que tanto el negativo como el cilindro son “VENENO”, pero que un positivo es una bendición. Podríamos proponer como lema de la posición ortodoxa “Da tan poco negativo o cilindro como sea posible; pero entre más positivo mejor”.

EMETROPIZACIÓN

Análisis de grupos de datos consistentemente muestran  un ordenamiento excesivamente alto del #7 (refracción subjetiva) y el #4 (esciascopia, lejos) de +0.62 dpt, mientras que en poblaciones más jóvenes el pico está en cantidades más altas de positivo. Este cambio es descrito típicamente como un proceso “maduracional” denominado “emetropización”. En aquellos pacientes donde se encuentra una hipermetropía mayor de +0.75 dpt, es del conocimiento optométrico convencional anunciar que se ha colocado un “bloqueo” impuesto genéticamente sobre la emetropización “maduración normal”. Al proponer que el “bloqueo” es “genético” el practicante ortodoxo:

1.  Se absuelve a si mismo por cualquier responsabilidad ya sea para prevenir o aliviar cualquier posible desventaja de la hipermetropía aparte de

2.    “Corregirla”.

En adición el optometrista ortodoxo esconde la sospecha especial, mencionada anteriormente, que el paciente bien puede (inconscientemente, de seguro) esconder del practicante la extensión completa del “error” hipermetrópico de tal manera que falta asegurar todo el beneficio que podría proporcionar una prescripción completa.

HIPERMETROPÍA DEL DESARROLLO

Los optometristas especializados en el desarrollo de la visión encuentran el concepto de “emetropización” razonablemente aceptable, aunque la etiqueta es algo extraña con el adulto con +0.62 dpt. Sin embargo, la suposición inevitable de “determinado-genéticamente” choca abiertamente con el punto de vista del practicante del desarrollo de la influencia central de factores ambientales sobre el desarrollo visual.

El optometrista del desarrollo propone dos conceptos contrarios al conocimiento optométrico convencional;

1)   Que la hipermetropía en exceso de la normas de población es una característica visual indeseable aun cuando se “corrija” y

2)   Que puede ser posible reactivar el proceso de emetropización  que se ha eliminado.

Nuestra experiencia con una gran cantidad de personas que no se detienen en +0.62 dpt sino que progresan a la emetropía y a la miopía sugiere que pueden existir procedimientos de entrenamiento visual fácilmente disponibles que pueden ser utilizados para este fin. En la última dirección; citamos el artículo de Bank sobre el entrenamiento del proceso de emetropización (1).

Realmente es menos la noción del entrenamiento de la emetropización que el deseo de su presencia que los optometristas ven en general. Encontrando más dificultades para aceptarlo. Ciertamente, en todos los productos de nuestra educación académica nos han inculcado el doble juicio de los valores que mientras la miopía es “mala” la hipermetropía es “buena” con el resultado de que nuestras prescripciones tienden a recortar el negativo, pero llenar de positivo. Sin embargo, la falacia de esta posición es clara para cualquiera que haya trabajado con pacientes présbitas (¿quién no lo ha hecho?). El présbita miope que tiene pocos problemas para lejos, en general, que se hace présbita hipermetrópico. En presbicie, la hipermetropía ciertamente es “mala” particularmente si comenzamos con la noción que dicha indeseabilidad ha sido reconocida al inicio en la vida del paciente, el tratamiento optométrico puede dirigirse muy bien a disminuir la hipermetropía en lugar de maximizarla.

HIPERMETROPÍA INDUCIDAD POR EL ESTRÉS

Nuestro entrevistador de Italia no toca el tema de la hipermetropía del desarrollo. Este tema ha sido cubierto antes por un grupo de trabajo para discutir, al menos teóricamente, problemas más retadores de la hipermetropía inducida por el estrés. Para reorientación de lo que sigue, los lectores pueden encontrar útil REVISAR LOS PRIMEROS PÁRRAFOS DE ESTE CAPÍTULO.

Primero, llamamos su atención a  la declaración hermosamente clara y sucinta del entrevistador acerca de la posición del optometrista comportamental. Nuestra admiración por esto se incrementa solo por nuestro conocimiento de que el Inglés no es la lengua nativa del nuestro corresponsal; ha sucedido que ha capturado la esencia del optometrista comportamental en una manera que sospechamos que la mayoría de los Asociados Clínicos cuya lengua nativa es el inglés encuentran difícil de resolver, excediéndose.

Un segundo comentario enfocado sobre el uso de la palabra TODOS en filosofía de la optometría comportamental. ¿Ganamos algo esencial proponiendo (y aun insistiendo) que TODOS los pacientes (en nuestra cultura, de seguro) están sujetos a las pruebas y tribulaciones del “estrés visual de cerca”?

Ciertamente la medicina ortodoxa ha lidiado exitosamente con el hecho de “todos” no sucumbe, digamos, a una enfermedad epidémica contagiosa. La medicina anuncia que aquellos que lo evitan son algo menos “susceptibles” que aquellos que consideran sus víctimas.

En optometría comportamental hacemos poco uso del concepto de que algunos de nuestros  colegas humanos puedan ser relativamente “inmunes” al estrés visual de cerca. Esto no se refiere a aquellos cuya aparente inmunidad se desarrolla al costo de retirarse de las tareas de cerca. Más bien a aquellos que logran en sus tareas (¿aparentemente a su capacidad?), realizarlas con comodidad visual y que no sufren malas adaptaciones visuales significativas en el proceso. De seguro, tendemos a tener poco conocimiento de este “grupo inmune” porque, en general, no vienen a nuestras prácticas antes de la aparición de la presbicie,

Otro aspecto de la actitud de “cada paciente” es el casi inevitable encuentro en “Territorio Enemigo” cuando el escéptico anuncia, “¡si yo encuentro un cilindro de 3.00 D, lo voy a prescribir, no un +0.50 esf.!” Otro reto, dicho en forma diferente pero significando la misma respuesta es ¡“Yo soy un ecléctico. Yo tomo de la optometría comportamental y de la optometría convencional y le doy a mis pacientes lo mejor posible de ambos mundos!”

Ninguna de estas personas entiende la profundidad de la optometría comportamental.

Dos principios básicos subsisten en la optometría comportamental como fue desarrollada por el finado Dr. A.M. Skeffington. Uno es la modificabilidad de los comportamientos visuales por las presiones, guiadas o no, de las influencias del medio ambiente; el segundo es el concepto de mala adaptación claramente establecido por nuestro entrevistador. Sin embargo, como lo señalo Margach, las mal adaptaciones pueden bien progresar a un punto donde nuestras técnicas de rehabilitación pierdan la fuerza necesaria para restaurar la función sin daño. (3). La etiqueta de “irreversible” ha sido aplicada a dichas mal adaptaciones. Cuando en la opinión clínica del practicante, este punto de irreversibilidad de una mala función visual ha sido alcanzado, es muy probable que el optometrista comportamental proceda indistintamente en una manera operacional, si no teóricamente, a sus colegas ortodoxos.

En otras palabras; la optometría de Skeffington proporciona una dimensión adicional a la práctica optométrica, sin abandonar ninguno de los enfoques tradicionales. Sin embargo, en vez de ser el alfa y el omega de los regímenes disponibles, en el sistema de Skeffington la “corrección” de “errores refractivos” y la aplicación de análisis gráficos para determinar modificaciones para cerca de la “corrección” de lejos llegan a ser medidas “de último recurso” que se toman solo cuando los resultados muestran tan profunda incrustación de mal adaptaciones visuales que la posibilidad de su reversión y la restauración de una función visual no dañada parece ser clínicamente imposible. En este sentido extenso, CADA mal funcionamiento visual puede ser visto como una mala adaptación al estrés visual, aun pensando, que en un porcentaje significativo de pacientes, el régimen proporcionado por el clínico que mantiene este punto de vista es, operacionalmente, el mismo del clínico ortodoxo.

En este marco podemos ahora acomodar las preguntas de nuestro corresponsal en tres subdivisiones, más fáciles de contestar:

1)  Cuales son las características especiales de un régimen optométrico comportamental para una hipermetropía declarada que aun es “reversible”

2)   Cuales son los signos y síntomas que, cuando la principal mal adaptación parece ser la hipermetropía, conduce a la decisión de irreversibilidad, y

3)     Cuanto cuenta para apariencia de todo, o en un incremento en la hipermetropía como una consecuencia de estrés de cerca cuando un alto porcentaje de mal adaptaciones inducidas por el estrés van en la dirección de la miopía.

1) PRIMERO LO HISTÓRICO

¿Cuál es el régimen de Skeffington para hipermetropía? Bien puede ser una sorpresa para algunos de nuestros Asociados Clínicos más jóvenes saber que el sistema de análisis de casos de Skeffington fue diseñado originalmente para, y por, el paciente hipermetrópico. Una pregunta clásica fue: “¿Que pasa cuando un paciente no puede usar, para cerca, un lente a través del cual la agudeza visual de lejos es estándar?”  

Esta pregunta tiene sentido solo cuando nos damos cuenta que el lente en cuestión es positivo y que el paciente es incapaz de usar tanta cantidad de positivo para cerca como para lejos. Este fue el dilema que condujo al desarrollo del sistema de análisis de casos para cerca de Skeffington. Este no es, a pesar de las opiniones ampliamente sostenidas en contra, un enfoque “positivo-feliz”. Los lectores interesados son referidos a las referencias (3), (4) y (5) para detalles del sistema.

Déjenos dejar aquí nuestros comentarios:

En tanto el paciente no haya desarrollado una “proyección negativa para cerca” el lente para cerca que se puede prescribir, el +1.25 Dpt o más alto será el lente “aceptable” calculado a través del sistema de análisis de O.E.P. Esto está en contraste con otro tipo de situaciones en las cuales el lente óptimo es típicamente más positivo que el lente aceptable y la prescripción así representa algún compromiso entre estas dos fórmulas. La referencia (3) es el tratamiento más sucinto del problema, escrito en términos específicos.

2)        INCRUSTACIÓN

Los conceptos de deterioro e incrustación, y el análisis clínico de ellos, parecen estar más allá del campo de este capítulo. Brevemente, ellos son válidos para el paciente hipermetrópico como para cualquier otro identificado bajo el estrés visual de cerca. Solo existe un síndrome relativamente raro llamado “endoforia estructurada” la cual, cuando se encuentra, está más frecuentemente asociado con hipermetropía. Su identificación y manejo es el principal tópico de Skeffington (6).

3)   HIPERMETROPÍA COMO MAL ADAPTACIÓN

Nuestro punto final esta sobre la pregunta de la teoría de la hipermetropía como una mala adaptación al estrés visual de cerca. Para comprender la posición de Skeffington sobre esto, puede ser útil recordar que  mientras la optometría ortodoxa ven a la hipermetropía y a la exoforia como “demandas” sobre acomodación y convergencia, respectivamente o en el lenguaje superior del Dr. Skeffington sobre las funciones de “identificación” y “centrado”.

En la mala adaptación no-guiada al estrés visual de cerca, los pacientes frecuentemente desarrollan reservas en una magnitud tal, después del alivio guiado del estrés por un régimen optométrico comportamental, que prueba ser altamente desventajoso. Uno de los objetivos de dicho régimen es reducir las ahora no-necesarias-tan-largas-reservas excesivas.

Dichas reservas altas altamente desventajosas son típicamente exofóricas, con el paciente fallando para desarrollar reservas hipermetrópicas. Unos pocos desarrollan hipermetropía  sin exoforia (como se discute en la referencia (6), otros pocos desarrollan hipermetropía y exoforia (como se discute en la referencia (7). Independientemente del tipo particular de combinación de reservas desarrolladas por el paciente, la reducción de aquellas reservas es de los objetivos de regímenes optométricos comportamentales de “positivo bajo para cerca”. Así, por ejemplo, cuando un paciente manifiesta una hipermetropía desventajosamente alta y exoforia, el análisis tipo Skeffington y el tratamiento proporcionan un régimen en el cual el positivo prescrito es para, entre otras cosas, reducir hipermetropía y exoforia ---un par de objetivos que el optometrista ortodoxo encuentra completamente incomprensibles desde su base teórica.

REFERENCIAS

(1)     Banks, Martin S.: “Infant Refraction and Accommodation” International Ophthalmology Clinics, Boston Vol. 20/1 1980.

(2)      Margach, C.B.: “Enemy Territory” Curriculum II, Optometric Extension Program Foundation, Febr 1982

(3)      Margach, C.B.: “Introduction to Functional Optometry, Optometric Extension Program Foundation 1977